Рубрика: Лечение

Это емкое слово «комплаенс»

Наш век вернул моду на фиксированные комбинации лекарственных препаратов, и объяснение этому простое. Пациенту часто назначается более одного лекарственного средства, а используемые при этом комбинации как бы сами просятся, чтобы их зафиксировали.

Когда в одной таблетке «все назначения», намного больше шансов, что пациент сознательно последует рекомендациям врача, то есть лечение станет успешнее. Добровольное следование пациентом предписанному режиму приема лекарственного препарата называется «комплаенс» (от англ. — compliance), и роль в нем фиксированных комбинаций лекарственных препаратов переоценить нельзя.

Одна из естественных фиксированных комбинаций — антимикробные лекарственные средства разных групп. Естественных потому, что врачу в его практической деятельности достаточно часто приходится встречаться со смешанными инфекциями, наиболее часто вызываемыми одновременно разными видами микробов, а значит, и комбинировать лекарственные средства соответствующих групп.

Смешанные инфекции

Под смешанными (ассоциированными, сочетанными, микст-) инфекциями понимают инфекционные заболевания, развивающиеся в организме при одновременном сочетанном воздействии двух и более возбудителей, часто разной природы.

К ним относятся инфекционные заболевания органов мочеполовой сферы, в том числе передающиеся половым путем, желудочно-кишечного тракта, печени, желчевыводящих путей, полости рта. Они считаются «нормой» при иммунодефицитных состояниях, нейтропениях, часто осложняют хирургические вмешательства, особенно в абдоминальной хирургии.

Наибольший удельный вес среди смешанных инфекций приходится на инфекционные заболевания органов мочеполовой сферы. Страдают одинаково часто и мужчины, и женщины, но женщины переносят их более тяжело, причем, что особенно важно, с серьезными последствиями для репродуктивной функции. Помимо негормонального бесплодия эти заболевания являются причиной эктопической беременности, невынашивания, пороков развития плода. Они — одна из главных причин обращения женщин к гинекологу.

Основной спектр микробов, ответственных за возникновение инфекционных заболеваний органов мочеполовой сферы, — хламидии, гонококки, микоплазмы, уреаплазмы, трихомонады, причем одним из самых частых «игроков» в микробных ассоциациях является трихомонада. Наиболее часто формируется смешанный протозойно-бактериальный процесс в различных комбинациях (трихомониаз с гонореей, хламидиозом, микоплазмозом, уреаплазмозом и т.д.). Только в 11% случаев причиной заболевания можно считать всего один патоген.

Следует особо подчеркнуть, что при смешанной инфекции именно трихомонады наиболее часто являются резервуаром накопления патогенных микроорганизмов, которые персистируют внутри трихомонад и вызывают рецидив сопутствующего трихомониазу заболевания. Ведущей причиной формирования смешанных инфекций считается неэффективная антибактериальная терапия. Неправильно подобранный лекарственный препарат, его доза, режим приема, безответственное отношение пациента к лечению приводят к хронизации воспаления и создают почву для развития полимикробной флоры с участием 2-6 возбудителей, часто при ведущей роли неспорообразующих облигатно-анаэробных бактерий, с усиливающейся патогенностью каждого из участвующих в ассоциациях возбудителей.

Почему офлоксацин + орнидазол?

Терапия смешанных инфекций в подавляющем большинстве продолжает оставаться эмпирической и основывается на так называемом критерии «необходимости и достаточности» в отношении выбора комбинаций антимикробных лекарственных препаратов. Для перечисленных выше инфекционных заболеваний этим критериям отвечает комбинация офлоксацина и орнидазола, в чем нетрудно убедиться, обратившись к антимикробной активности каждого из них. Офлоксацин относится к фторхинолонам І поколения.

Он обладает бактерицидной активностью к грамотрицательным и грамположительным микробам, включая штаммы, резистентные к другим антимикробным препаратам, и штаммы атипичных внутриклеточных возбудителей. Противомикробная активность офлоксацина в большей степени выражена в отношении грамотрицательных бактерий и внутриклеточных патогенов (хламидий, микоплазм, уреаплазм) и в меньшей — в отношении стрептококков и синегнойной палочки.

Спектр действия офлоксацина охватывает аэробные грамнегативные (E.coli, Klebsiella spp., Salmonella spp., Proteus spp., Shigella spp., Yersinia spp., Enterobacter spp., Morganella morganii, Providencia spp., Vibrio spp., Citrobacter spp., Campylobacter spp., Ps.cepacia, Neisseria gonorrhoeae, N.Meningitides, Haemophilus influenzae, Acinetobacter spp., Moraxella catarrhalis) и аэробные грампозитивные бактерии (стафилококки, в т.ч. продуцирующие и не продуцирующие пенициллиназу, Streptococcus spp., особенно бета-гемолитические), а также (умеренно чувствительные) Enterococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas spp., Legionella spp., Serratia spp., Bacteriodes spp., Fusobacterium spp., Gardnerella vaqinalis, Ureaplasma urealiticum, Bruccella spp., M.tuberculosis.

Офлоксацин in vitro проявляет высокую активность к микобактериям туберкулеза, что важно для его форм, устойчивых к лечению. Резистентность микроорганизмов развивается редко, что объясняется бактерицидным механизмом действия офлоксацина, влияющим только на один ген ДНК-гиразы и на топоизомеразу.

Офлоксацин легко проникает в органы-мишени, практически не метаболизируется в печени, выделяется преимущественно почками (более 80%) в неизмененном виде. Между дозой и концентрацией в тканях существует линейная зависимость.

Офлоксацин — единственный из фторхинолонов, рекомендованный Ассоциацией урогенитальной медицины и Медицинским обществом изучения венерических заболеваний (США) в качестве альтернативного препарата первого выбора для лечения больных с негонококковым уретритом и хламидийной инфекцией урогенитального тракта (1999). Центр по контролю и профилактике заболеваний (США, 1993) рекомендовал его применение в комбинации с антитрихомонадными препаратами для лечения пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза в амбулаторных условиях.

Орнидазол является быстродействующим эффективным антипротозойным средством из группы нитроимидазола и обладает высокой активностью к Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia (Giardia intestinalis), а также некоторым анаэробным бактериям (Bacteroides и Clostridium spp., др.) и анаэробным коккам. Родоначальником в группе, не потерявшим своего значения, является метронидазол, который, однако, имеет ряд существенных недостатков. При его приеме имеется высокий риск антабусной (дисульфирамовой) реакции. Кроме того, он вызывает ощущение сухости во рту, нередко придает моче цвет мясных помоев. Орнидазол лишен недостатков метронизадола.

Офлоксацин и орнидазол имеют схожую фармакокинетику. После приема внутрь офлоксацин почти полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта (биодоступность почти 100 %) с достижением максимальной концентрации в плазме крови в ближайшие 60 мин. Офлоксацин хорошо проникает в ткани и жидкости организма, показывая высокую противомикробную активность при благоприятном профиле безопасности. Выводится в неизмененном виде, главным образом с мочой (90%).

При приеме орнидазол также быстро всасывается (биодоступность около 90%). Максимальная концентрация в плазме крови достигается в первые 3 часа. С белками плазмы связывается около 13 % орнидазола. Метаболизируется он в печени. Период полувыведения составляет около 13 часов.

Выводится с мочой (63 %) и калом (22 %).

Лечить надо обоих сексуальных партнеров одновременно

Инфекционные заболевания мочеполовой сферы у женщин и мужчин имеют свои особенности, что связано, в первую очередь, с анатомическими факторами. До 80% заболевших женщин на ранних стадиях никаких признаков заболевания не ощущают. Когда же симптоматика появляется, она свидетельствует, что воспалительный процесс приобрел серьезный характер. Поэтому основной принцип в подходе к этим заболеваниям состоит в как можно более раннем начале лечения.

Его затягивание является одной из важных, но не единственных причин хронизации и частых рецидивов инфекционных заболеваний мочеполовой сферы. В их поддержании важное место принадлежит сексуальным отношениям. Врачам хорошо известно такое явление, как «пинг-понг», когда только один из сексуальных партнеров знает о заболевании и лечится по этому поводу.

Скорее всего, это мужчина, так как у мужчин заболевание имеет особенно яркую картину и требует быстрого вмешательства. Если его партнер-женщина не лечится, то после прекращения лечения мужчина снова заражается. Заболевание переходит от партнера к партнеру, как мячик в пинг-понге. Лечить поэтому надо обоих сексуальных партнеров, даже если у одного из них признаки заболевания отсутствуют, причем делать это надо одновременно. Лучшее лекарственное средство здесь — фиксированная комбинация офлоксацина и орнидазола, которая перекрывает спектр смешанной инфекции органов мочеполовой сферы, представленный гонококком, хламидиями, кишечной палочкой, микоплазмой, анаэробами и трихомонадой.

Noli nocere

Всякие вмешательства в человеческий организм, тем более больной, должны быть обоснованными и взвешенными, в полном соответствии с врачебной заповедью «noli nocere».

В антимикробных препаратах, как любом другом лекарственном средстве, даже самом безобидном, всегда две стороны, два вида эффектов — терапевтические и, неотделимые от них, побочные.

С усилением терапевтических растет риск побочных эффектов применяемых лекарственных средств. И фиксированная комбинация офлоксацина и орнидазола здесь не исключение.

Этот риск, однако, сводится к минимуму в руках опытного и, весьма важно, заботливого врача, принимающего решение на использование лекарственного препарата у пациента в полном соответствии с показаниями и противопоказаниями, а после этого четко отслеживающего развитие заболевания, в том числе и то, что касается побочных реакций.

Никогда не следует забывать, что антимикробные препараты — «острое оружие», требующее умелого обращения.

По материалам: Medicus Amicus,