За последние десять лет инсулиновые помпы получили широкое применение в терапии детей и подростков с диабетом типа 1. В некоторых педиатрических диабетологическихцентрах Европы и Северной Америки почти половина детей и подростков с диабетом контролируют диабет с помощью инсулиновойпомпы, когда при непрерывном подкожном введении инсулина максимально полно имитируется нормальная работа поджелудочнойжелезы Карин Ланг и Томас Данн рассматривают использование инсулиновой помпы в лечении детей и подростков, ее преимущества,возможные риски помповой терапии, ее недостатки, а также отмечают, что переходу на помповую инсулинотерапию должна предшествоватьподготовительная работа с детьми и их родителями.
Благодаря непрерывному подкожному введению инсулина (НПВИ) можно добиться показателей уровня сахара крови, максимально приближенных к нормальным, но при этом избежать гипогликемии. Большинство из тех пациентов, кто был перевен на терапию инсулиновой помпой, впоследствии уже не отказывается от НПВ, чтобы возвратиться к многократным инсулиновым инъекциям.1 Как и при любой форме интенсивной инсулинотерапии необходимо строго подходить к замене базального инсулина на болюсный. В случае помпы одно нажатие на кнопку — и инсулин вводится для каждого приема пищи, а также дополнительно, если уровень сахара крови повышен и его необходимо нормализовать. Дети и подростки, пользующиеся помпой, а также их родители, отметили улучшение в контроле уровня сахара крови и возможность вести более свободный образ жизни, что позволило им адаптировать терапию под ежедневные требования, связанные с возрастными особенностями.
Для детей всех возрастов
Первоначально инсулиновая помпа предназначалась главным образом для подростков, достаточно грамотных для того, чтобы разобраться в этой технически продвинутой терапии. Однако сегодня НПВИ успешно используется и детьми.2 Доза базального инсулина для маленьких детей очень низкая, и помпу можно запрограммировать так, чтобы она поставляла инсулин в микродозах, которые в то же время удовлетворяют ежечасным потребностям организма в течение суток. При этом было замечено снижение риска тяжелой ночной гипогликемии. Благодаря этому родители становятся менее тревожными, лучше и спокойнее спят по ночам. А возможность получать в течение дня дополнительную дозу инсулина быстрого действия может помочь ребенку при незапланированном приеме пищи и научиться есть и пить без ограничений.
С точки зрения специалиста, для маленьких детей очень важно научиться правильно питаться, при этом не вступая в частые конфликты с родителями. Простое нажатие на кнопку, когда ребенок захотел поесть, не портит взаимоотношений между родителями и детьми так, как при многоразовых (пять и более) инсулиновых инъекций в день. Клеящие вещества для фиксации катетеров и креативные способы ношения помпы (небольшой рюкзачок, мешочек, который вешается на шею и специальные ремни) позволяют ребенку не ограничивать себя в физической активности — даже ребенку дошкольного возраста.
Во время физических упражнений дозу базального инсулина можно перспективно снижать для того, чтобы предотвратить гипогликемию. Помпа оснащена системой безопасности, способной предотвратить все непредусмотренные или нечаянные манипуляции с помпой.3 Маленькие дети, пользующиеся помпой, могут посещать сад или ясли в том случае, если воспитатели получили достаточно знаний о помпе.
Дети школьного возраста чаще всего способны освоить технику управления помпой — как в случае до освоения программы нового мобильного телефона или другого технического устройства, когда детям это удается лучше, чем многим взрослым. И все же необходимо следить за тем, как дети справляются с комплексной задачей расчета дозы инсулина, в которой организм нуждается во время еды, или же дозы, необходимой для нормализации уровня сахара крови. Таким образом, как и при любой интенсивной инсулинотерапии, взрослые, учителя и другие попечители должны четко инструктировать ребенка и следить за тем, как он пользуется помпой. Очень эффективным может стать доверительное общение родителей и детей по мобильному телефону.
Медицинские и психосоциальные показатели
По сравнению с многочисленными ежедневными инъекциями НПВИ является более дорогим способом самоконтроля из-за высокой цены не только на саму помпу, но и на дополнительные инструменты — катетеры и инсулиновые картриджи. И для того, чтобы система здравоохранения компенсировала эти расходы, необходимы серьезные показанию к назначению помповой инсулинотерапии. В недавно опубликованных международных согласительных документах были перечислены следующие показания:3
повторяющиеся эпизоды тяжелой гипогликемии;
резкие колебания уровня сахара крови, независимо от HbA1c;
плохой самоконтроль (HbA1c, превышающий допустимые показатели);
микрососудистые осложнения и/или факторы высокого риска развития макрососудистых осложнений;
хороший метаболический контроль, но посредством такого режима введения инсулина, который ущемляет свободу человека.
Терапия инсулиновой помпой может также быть полезной для очень маленьких детей, подростков с нарушением питания, детей и подростков, у которых по утрам наблюдаются резкие скачки уровня сахара крови (феномен утренней зари), и детей, боящихся иголок. НПВИ может быть эффективной и в случае беременных, особенно если терапию начинать еще до зачатия. Молодые люди, склонные к кетозу (возможный предвестник диабетического кетоацидоза) и спортсмены, участвующие в соревнованиях, также могут выиграть от использования инсулиновой помпы.
Условия успеха
Диабетом невозможно управлять при помощи одной лишь помпы, впрочем, одному лишь шприцу это тоже не по силам. Самое главное — это знания, мотивация и самоконтроль. Таким образом, и дети, и подростки, и их родители должны пройти ознакомительную практику по ежедневному использованию помпы. Ее должна проводить многопрофильная команда педиатров, имеющая опыт работы с помпой. Необходимо освоить не только технические функции и правильное дозирование инсулина, но и грамотное использование этого прибора.
Терапия инсулиновой помпой должна сопровождаться регулярным самоконтролем уровня сахара крови перед приемом пищи и в других ситуациях — например, при физической нагрузке и упражнениях. Учет углеводов в питании– одно из условий точного расчета болюсных доз инсулина. Люди, которые надеются, что помпа избавит их от бремени постоянных измерений и вообще заставит забыть о диабете, будут разочарованы. Использование помпы не снимает таких проблем, как неприятие диабета, отсутствие мотивации, неконтролируемый аппетит, увлечение сладким, как и психологических проблем, мешающих успешной терапии.
Первым шагом должен стать откровенный разговор членов диакоманды с ребенком или подростком и его семьей о времени и усилиях, которые им предстоит потратить, и о возможной пользе, которую принесет помпа. Нелишним может стать письменное соглашение на время практики. Оно должно включать положения о результатах, которых команда ожидает от ребенка и его семьи, и о масштабе поддержки со стороны команды специалистов.
Польза
Научных исследований, убедительно подтверждающих долгосрочную эффективность НПВИ у детей, все еще недостаточно. Пока еще не опубликованы систематические сравнения многочисленных ежедневных инъекций с НПВИ, проводящиеся в течение нескольких лет в этой возрастной группе.3 И хотя не было замечено значительных улучшений показателей HbA1c, несколько обзорных исследований выявили снижение эпизодов тяжелой гипогликемии при использовании НПВИ. Однако не хватает систематических исследований больших групп детей.
При этом, проведение рандомизированных контролируемых исследований осложняется этическими возражениями. Никто не согласится подвергнуть ребенка терапии длиной в несколько лет, если это лечение не соответствует его индивидуальному образу жизни, при том, что существует альтернативная терапия. И, наконец, вряд ли одна и та же терапия сможет подойти всем; различных индивидуальных подходов столь же много, сколь и детей с диабетом.4
Безопасность
Опыт нескольких тысяч детей всего мира, использующих НПВИ, показал, что нет причин возражать против использования этого средства введения инсулина из-за сбоев, которые могут произойти в его функционировании. Система оповещения и безопасности вкупе с постоянным надзором со стороны взрослых — надежная защита от сбоев в введении инсулина.
Кроме того, теоретически повышенный риск развития диабетического кетоацидоза можно минимизировать посредством соответствующего обучения, аккуратного введения катетера и частых измерений уровня сахара крови и кетонов. Более того, дети и подростки с диабетом, а также их родители должны точно знать, что делать в случае выявления кетонов. План неотложных действий должен стать неотъемлемой частью подготовки к использованию НПВИ. Норвежское исследование показало, что если следовать этим правилам, то риск диабетического кетоацидоза не грозит.5 Тщательная подготовка также поможет предотвратить раздражение или воспаление в месте введения катетера.
Ограничения
Как и при любой другой форме интенсивной терапии диабета, успех терапии НПВИ значительно зависит от родителей и попечителей, которые обеспечивают постоянную поддержку ребенка. То же самое касается и более взрослых детей и подростков. Удовлетворительного метаболического контроля не достичь, если не получается проводить регулярных измерений, менять вовремя катетеры и резервуары (картриджи), регулировать дозу инсулина, контролировать количество принимаемой пищи и уровень физической нагрузки. Нежелание выполнять эти необходимые требования или отсутствие постоянной поддержки со стороны команды опытных педиатров не позволит вам оправдать дополнительных расходов на этот вид терапии.3
И, тем не менее, терапия инсулиновой помпой дает обширной группе мотивированных детей, подростков и их семей возможность решить индивидуальные проблемы, связанные с ежедневным введением инсулина. Шанс на использование этой терапии нужно дать как можно большему количеству детей, ведь она снижает риск развития хронических осложнений.
Обучение родителей и детей
Ниже приводится список требований к вводному курсу использования инсулиновой помпы, предъявляемых родителям и детям. Детей следует вовлекать в обучение в зависимости от степени их когнитивного развития. Долгосрочное лечение детей и подростков должно осуществляться командой педиатров, имеющих знания и опыт в области технических вопросов, корректирования дозы и применении этой терапии в каждодневной практике, а также в продолжительном и последовательном обучении всей семьи.
Требования к начальному обучению использования инсулиновой помпы
Наработка навыков в управлении помпой
Выбор катетеров и обращение с ними
Режим питания (подсчет/оценка углеводов)
Принципы базальной/болюсной терапии (включая циркадные изменения чувствительности к инсулину)
Кинетика инсулина и самоконтроль дозы инсулина
Предотвращение, выявление и лечение гипогликемии
Предотвращение, выявление и лечение гипергликемии
Регулирование дозы инсулина в соответствии с физической активностью и упражнениями
Контроль во время болезней
Внедрение НПВИ в повседневную жизнь (то есть в детском саду, в школе, дома с родителями, независимость в лечении диабета)
Статьяна предоставлена Международной Диабетической Ассоциацией
Источник:DrugMe.ru